“截至2020年12月末，平安醫保科技已累計中標10多個省級平臺建設工程項目，中標醫保服務子系統數量排名第一。”在平安近日發布的2020年年報中，作為平安醫療健康生態圈重要組成部分，平安醫保科技再被重點提及。
在被看成是平安未來價值增長新引擎的醫療健康生態圈中，相對于主要是To B和To C業務的平安健康險和平安好醫生，主打To G智慧醫保的平安醫保科技因為業務的特殊性顯得頗為神秘。
但橫向來看，這個行業早已熱鬧非凡。除了平安醫保科技之外，中國太保、中國人壽等傳統保險公司也開始紛紛進軍這一業務領域。保險行業之外，更是早有眾多信息化廠商盤踞其中。
智慧醫保為何乘風而起？為何大家都趨之若鶩？平安又如何通過醫保科技來完善自己的醫療健康生態圈？近日平安好醫生董事會主席兼CEO、平安醫保科技董事長兼CEO方蔚豪接受第一財經記者獨家專訪，揭開在行業正處風口之際平安的醫療信息化布局。
智慧醫保能帶來什么？
所謂“智慧醫保”，是以“醫保、醫療、醫藥”數據為基礎，積極應用人工智能、大數據等現代科技技術與安全保障，為各級醫保局提供一攬子智能化解決方案及技術服務。以控費能力建設為核心，利用智能決策分析問題、打造風控閉環模式，通過數據賦能風控能力、應用運營能力落實風控效果；通過搭建以產品+服務為核心的智能監管系統，提升整體監管效果；以"大腦（宏觀決策）+眼睛（運行監測）"為定位，提供監測、分析、預測等功能；以多產品協同控費，將"長臂監管"延伸到醫院、藥店。
過去，我國的醫保信息化系統長期面臨系統分割、標準不一、“信息孤島”等痛點，因此，信息化建設成為醫保局工作開展的重要基石，在2019年醫保局的重點工作中明確提及要推進全國統一的醫保信息化和標準化建設。同時，醫保基金的監管需求，需要打破醫療、醫藥、醫保之間信息孤島的現象，建立起“三醫聯動”的監管機制，這些均需要致力于“智慧醫保”建設的企業參與其中。目前，全國各省市正在陸續開展醫保信息化平臺建設工程的招標及后續推進工作。
這項業務不直接跟個人“打交道”，但卻跟所有人的醫保有關。
據方蔚豪介紹，通過智慧醫保的助力，醫保基金的收支平衡問題可以從支付端上得以改善，同時智慧醫保下的醫院精細化管理可以幫助醫院解決管理中的良性運營，對于患者來說也可以使得診療過程更加規范、醫療質量得到保證。以平安醫保科技的醫院端控費系統為例，醫生在診療前，借助系統能清楚地了解患者在哪些醫院就診過、開了哪些藥、藥的余量有多少，能事先控制患者的頻繁就診和頻繁開藥行為；在診療過程中，系統能自動篩查醫生開出的藥方，對不符合醫保規則的開方行為進行過程管理。
“智慧醫保行業未來發展趨勢持續向好。”方蔚豪表示。在他看來，首先從醫保基金的長期趨勢來看，醫保支出增幅持續大于收入增幅，控費壓力持續提升，對以控費為主業的智慧醫保企業帶來業務上升的契機。數據顯示，2019年基本醫保基金收入增速10.2%低于支出增速12.2%；2020年前10個月醫保基金當期結余率同比降低3個百分點，2019年居民醫保當期結余率已低至4.5%。
而在政策方面，無論是國家醫保局對于全國統一的醫保數據庫的大力推動，還是國家衛健委積極推動醫共體建設，助推基層醫療業務數據化、線上化，都將使得智慧醫保行業得到快速發展。尤其是疫情過后，政府和群眾對健康的重視提升到前所未有的程度，智慧醫保企業迎來長期發展機遇。
“疫情爆發后，多部門出臺政策，合力推動‘互聯網+’醫療服務的發展，使得‘互聯網+’醫療服務納入醫保報銷支付政策落地，智慧醫保的線上控費將獲得機遇，同時健康管理服務也迎來銀保監會政策的落地支持。”方蔚豪稱。
在IT行業公司之外，金融機構也紛紛在智慧醫保業務上布局。
除了2016年成立的平安醫保科技，2018年中國太保設立了太平洋醫療健康，同樣將智慧醫保作為其核心業務；中國人壽屢次舉牌萬達信息并最終拿下其第一大股東的位置，后者在醫保科技領域的能力也是吸引中國人壽的重要因素之一。
業內人士分析稱，相對于IT公司及互聯網“廠牌”，“保險系”在這個領域雖然來得不早，但有其獨特優勢，它們在商保業務中積累了豐富的支付方經驗，對醫保運作和系統情況也較為了解，并且其智慧醫保可以和自身的商業保險業務進一步打通。
醫療——平安的未來時
“金融是平安的現在時，醫療是平安的未來時。”在平安的2020年年報中，中國平安董事長馬明哲在致辭中說了這樣一句話。
年報數據顯示，平安超2.18億金融客戶中，有近61%的客戶同時使用了醫療健康生態圈提供的服務。近四年來，每年新增金融客戶中約15%至20%是來自醫療健康生態圈的客戶，醫療生態的閉環無疑是平安的主力建設項目。
在醫療健康生態圈中，平安目前通過12家單位，抓住了政府、用戶、服務、醫生、醫藥、支付、科技與數據這7大抓手。其中，醫保科技服務政府端，平安好醫生占據線上醫療端，健康檢測中心占據線下醫療端，醫療租賃提供融資服務及藥械流通服務，平安智慧城市的智慧醫療板塊提供醫療科技的技術支撐。
正如平安集團聯席首席執行官陳心穎在2020年投資者開放日上提到，過去平安醫療板塊是在集團頂層設計之下分兵突破，各家子公司各司其職；現在在集團統一部署后，醫療生態圈戰略升級，走向合進與閉環，未來各成員的角色明確、齊頭并進、相互協同，共同推進生態圈建設。
而平安醫保科技無疑是平安的醫療健康生態圈中支付端的重要角色，通過對醫保基金這個在中國醫療行業中具有“超級買方“地位的賦能，可以將鏈條延伸至醫院、醫生、藥、醫保參保人、商業保險等方方面面，和其他子公司一起串聯起平安醫療生態的這個“圈”。
“平安醫保科技未來將以醫保信息化建設為基礎，重點賦能醫保局推進醫保基金監管和支付方式改革，同時將服務延伸至醫療、醫藥以及商保等重要參與方，助力醫療服務和醫療保障能力的提升，促進多層次醫療保障制度體系的建立。在此過程中，全面提升醫保控費、數據中臺以及健康管理、兩核風控等專業能力。”在方蔚豪看來，信息化行業已然是“紅海”，只有上述專業能力出眾的企業才能在競爭中走得長遠，在創新中贏得發展。
